Chirurgia oncoplastica: una nuova filosofia…

Chirurgia oncoplastica: una nuova filosofia di approccio al tumore della mammella.

L’evoluzione delle tecniche di mastectomia: la skin sparing e la nipple sparing mastectomy.

Nel trattamento chirurgico del tumore della mammella si assiste attualmente ad un conflitto tra chirurghi che ritengono come solo obiettivo primario la radicalità oncologica e quelli che oltre a tale radicalità vogliono garantire alle pazienti un risultato estetico ottimale. Da un lato la chirurgia demolitiva, dall’altro la chirurgia ricostruttiva.

Attualmente si va affermando una figura professionale capace di soddisfare entrambe le esigenze. Si tratta del chirurgo oncoplastico della mammella addestrato ad affrontare qualunque opzione chirurgica in tempo reale.

Analizzando i dati relativi ai maggiori centri oncologici si evidenzia che in chirurgia conservativa il raggiungimento dell’obiettivo della radicalità in molti casi non è contestuale all’obiettivo cosmetico. Nel caso di una tumorectomia ad esempio non viene asportata la cute come avviene in una quadrantectomia ma conseguentemente l’incidenza di recidive locali è più elevata pur in presenza di un miglior risultato estetico. Parallelamente nella quadrantectomia il numero di recidive locali è inferiore ma pure lo è il risultato estetico. L’obiettivo quindi è quello di raggiungere una radicalità oncologica con il miglior risultato cosmetico.

Nel 1998 a Firenze, in occasione del Congresso di Senologia, l’EU.SO.MA. ( European Society of  Mastology )  riunì gli esperti nazionali per discutere l’opportunità e le modalità della ricostruzione dopo intervento per tumore della mammella. Ne derivò un importante documento conclusivo di consenso:” la chirurgia ricostruttiva della mammella è da ritenersi parte integrante del trattamento chirurgico delle neoplasie mammarie”.

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In chirurgia conservativa la ricostruzione, o rimodellamento della ghiandola mammaria, si rende necessario soprattutto quando la neoplasia è localizzata nei quadranti inferiori e centrale e talora anche nei superiori nei casi in cui la situazione lo richieda. In ogni caso il rimodellamento deve essere sempre effettuato contestualmente alla “demolizione”.

In chirurgia demolitiva la ricostruzione della mammella può essere contestuale o differita rispetto alla mastectomia. A favore della prima depongono vantaggi psicologici, funzionale ed economici indipendentemente dalla tecnica utilizzata.

Questa combinazione tra chirurgia oncologica e chirurgia plastica viene definita come “chirurgia oncoplastica” ed è finalizzata al raggiungimento della massima radicalità oncologica contestualmente al miglior risultato cosmetico.

02-bLa terapia del tumore della mammella non deve essere sinonimo di mutilazione per la donna e la cura del corpo non deve essere causa di una malattia dell’anima.
Attualmente la richiesta di chirurgia oncoplastica è sempre più crescente anche in considerazione del fatto che il risultato estetico è diventato una preoccupazione anche del medico oltre che della donna.
La chirurgia oncoplastica utilizzando tecniche della chirurgia plastica non può essere standardizzata ma programmata sulla singola paziente e sul singolo caso oncologico.
La quadrantectomia associata a radioterapia rappresenta ancora il trattamento di scelta per la maggioranza delle donne con neoplasia mammaria. Tuttavia nel 25% circa dei casi è necessario un trattamento chirurgico demolitivo. Anche nei casi di mastectomia comunque le tecniche di chirurgia oncoplastica permettono di conservare, in grande percentuale, la cute ed il complesso areola-capezzolo che rappresentano gli elementi caratterizzanti la mammella e ottenere quindi contestualmente una ricostruzione mammaria immediata.
Questo non interferisce con il monitoraggio oncologico della paziente, non rappresenta un maggior rischio di ripresa locale o sistemica di malattia e permette alle donne mastectomizzate di riconoscersi nella propria immagine corporea riducendo l’impatto psicologico di una tale mutilazione.
La mastectomia con conservazione della sola cute, definita “skin sparing”, descritta per la prima nel 1991, permette di conservare in maniera pressoché completa l’involucro cutaneo e il solco sottomammario ottenendo un miglioramento del risultato estetico ed una riduzione dei rimodellamenti contro laterali finalizzati a migliorare la simmetria.
Le tecniche di mastectomia skin sparing hanno dimostrato la stessa validità oncologica della mastectomia tradizionale. Questa tecnica chirurgica prevede però l’asportazione del capezzolo in considerazione dell’opinione comune che il capezzolo e i dotti retroareolari possano contenere cellule tumorali pervenute attraverso i dotti stessi. Studi successivi hanno dimostrato essere tale rischio sovrastimato essendo il complesso areola-capezzolo coinvolto da malattia in realtà solamente nel 5-6% dei casi. Tale percentuale scende inoltre al 3% se si escludono le neoplasie con localizzazione retroareolare, positività linfonodale e multicentricità.

Togliere il complesso areola-capezzolo  aggrava  sensibilmente la sensazione di  mutilazione che la mastectomia classica comporta nonostante le tecniche di ricostruzione permettano di ricreare la salienza del capezzolo ed il colore dell’areola. Spesso le donne dopo una mastectomia con ricostruzione rimangono comunque insoddisfatte dell’esito estetico. La sicurezza oncologica non può non tenere conto del risultato estetico e della soddisfazione della paziente. Questi rappresentano due obiettivi raggiungibili e non mutuamente esclusivi. Intento primario della chirurgia è  il controllo locale della malattia ma tale risultato non può prescindere dalle aspirazioni, dal desiderio e dalla soddisfazione della paziente. Per tale ragione la mastectomia “nipple sparing” con conservazione del complesso areola-capezzolo rappresenta una tecnica che viene proposta sempre più frequentemente.
L’analisi della letteratura, nonostante non si disponga di follow-up mediani molto lunghi,  dimostra che le percentuali di vere recidive locali intendendo quelli centrali o nel complesso areola-capezzolo sono estremamente basse essendo comprese tra lo 0 ed il 2% dei principali studi. La mastectomia nipple sparing rappresenta quindi un notevole salto di qualità in termini di immagine corporea e risponde a numerose esigenze funzionali ed estetiche.
Una buona comunicazione fra chirurgo e paziente riveste comunque un ruolo fondamentale nel processo decisionale  nel rispetto della persona e non prescindendo dall’interazione medico-paziente. (dott. Claudio Pagliari)

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