La mammografia, l’esame clinico, l’ecografia.

MAMMOGRAFIA
La mammografia deve essere eseguita con apparecchiatura dedicata e con metodologia adeguata al fine di ottenere la migliore immagine con dosi contenute. In alcuni centri diagnostici è ormai entrata nell’uso corrente la tecnologia digitale. Quali sono i vantaggi della radiografia digitale rispetto a quella analogica?

  • maggiore sensibilità del sistema e quindi necessità di dosi inferiori di raggi per ottenere immagini di buona qualità;
  • maggiore latitudine di esposizione e quindi possibilità di evidenziare sulla stessa immagine strutture di densità e spessori molto diverse;
  • migliore risoluzione di contrasto e quindi possibilità di riconoscere meglio strutture con contrasto intrinseco basso e poco differente;
  • capacità di compensare errori di esposizione e quindi buona qualità di tutte le immagini e riduzione del numero di radiogrammi da ripetere;
  • refertazione diretta su monitor e quindi risparmio di pellicole;
  • possibilità di applicare direttamente sistemi di diagnosi aiutata (CAD) che sono attualmente in fase avanzata di studio e che potrebbero, in un prossimo futuro, evitare la necessità di ricorrere alla doppia lettura proposta in molti screening per aumentare la sensibilità.

A fronte dei vantaggi offerti, i sistemi digitali sono purtroppo di costo elevato e hanno minore risoluzione spaziale. La mammografia è una radiografia della mammella che si esegue in poco tempo, che permette l’esplorazione della mammella in tutta la sua completezza e che offre la maggiore sensibilità, in particolare per i tumori in fase iniziale. La mammografia permette spesso di riconoscere la malattia anche quando non ci sono sintomi o la lesione non è ancora palpabile; ciò consente di intervenire precocemente aumentando la probabilità di guarire e di salvare la vita. Si effettua comprimendo leggermente e per pochi secondi la mammella, tra due piani di plastica. La dose di raggi X è bassa e il danno è pertanto trascurabile.
La mammografia, come tutti gli esami, non è un test perfetto e presenta alcuni limiti quali:

  •  in 5 donne su 100 costringe, a causa dei “falsi allarmi”, ad eseguire approfondimenti che di solito consentono di escludere la presenza di tumori;
  • talora può non evidenziare un tumore, anche se presente;
  • se un tumore è a crescita molto rapida può non diagnosticarli nell’intervallo di 2 anni tra un controllo e l’altro;
  • se il tumore è situato in una zona periferica della mammella può non entrare nell’immagine radiologica.

Per questo motivo è molto importante prestare sempre attenzione ai cambiamenti delle mammelle con l’autopalpazione, nel tempo che intercorre tra un esame e quello successivo, rivolgendosi nei casi sospetti al medico. In presenza di reperto obiettivo all’esame clinico, eseguire la mammografia è sempre opportuno, specie nella donna di età superiore ai 40 anni, in quanto consente di migliorare la sensibilità della clinica (specie per neoplasie di limitate dimensioni) e la specificità, evitando l’indicazione alla biopsia in alcuni casi inequivocabilmente benigni alla mammografia (lipoma, fibroadenoma calcifico, ecc.). La mammografia inoltre consente di meglio definire l’estensione e la mono o multifocalità di eventuali lesioni sospette. Segni diretti di neoplasia sono rappresentati da un’opacità a contorni sfumati o non definibili, dalle microcalcificazioni o dalla distorsione della struttura. Le opacità a contorni netti, specie se su tutta la circonferenza, e demarcate da stria ipertrasparente, depongono per patologia benigna. Le microcalcificazioni sono presenti in circa il 20% di tutti i carcinomi e nel 40 -50% dei carcinomi scoperti in fase preclinica. Alcune calcificazioni sono tipiche di alcune lesioni benigne (galattoforiti, cisti, fibroadenomi). La distorsione della normale struttura parenchimale può essere l’unico segno radiologico di cancro. Alcune lesioni benigne appaiono come opacità stellari con lunghe propaggini e nucleo centrale radiotrasparente: la diagnosi differenziale in questi casi è difficile e la biopsia è prudenziale. Altri segni indiretti di neoplasia, quali l’ispessimento e la retrazione del capezzolo o l’umentata vascolarizzazione, hanno poca importanza diagnostica in quanto spesso associate a neoplasie voluminose e clinicamente evidenti. La mammografia è l’esame più affidabile per le lesioni di diametro inferiore ai 2 cm e per questo può essere utilizzata come tecnica di screening. L’accuratezza della mammografia si riduce se la componente adiposa è poco rappresentata; in questi casi l’integrazione con l’esame clinico e con l’ecografia sono molto utili. Il contemporaneo esame clinico permette anche di evidenziare le neoplasie in sede periferica e che potrebbero non essere comprese nelle proiezioni standard.
ESAME CLINICO
E’ l’esame di base in senologia clinica e deve essere l’occasione per affrontare con la donna il problema del cancro della mammella. Fa parte integrante degli accertamenti diagnostici fornendo guida alla esecuzione ed aiuto alla interpretazione. A causa della sua scarsa specificità e della sua bassa sensibilità per le lesioni di limitate dimensioni, l’esame clinico non risulta utile per la diagnosi precoce dei tumori.
ECOGRAFIA
L’esame viene eseguito con tecnica manuale, con sonde di elevata frequenza. I risultati ottenibili con opportune sonde elettroniche o meccaniche si equivalgono. L’esame va sempre eseguito a completamento di altra indagine fondamentale (esame clinico e mammografia) per l’approfondimento diagnostico di lesioni mammarie che persistono dubbie. Il test ha elevatissime specificità per le lesioni cistiche ma non è assolutamente indicato come test esclusivo per la diagnosi dei carcinomi (la ricerca delle lesioni precliniche è stata tentata senza risultati convincenti e resta di competenza mammografica). L’ecografia può essere comunque impiegata in presenza di lesioni precliniche identificate dalla mammografia per il reperimento preoperatorio o la biopsia mirata ove la lesione abbia un corrispettivo ecografico.
Elementi di diagnosi differenziale sono:
cancro: morfologia irregolare, contorni indistinti, echi interni disomogenei, echi sottostanti deboli o ombra acustica centrale, iperecogenicità dell’adipe sottocutaneo;
benignità: morfologia rotonda o ovalare, contorni netti, echi interni assenti (cisti) o deboli e uniformi, echi sottostanti rinforzati (cisti) o normali, echi sovrastanti normali.
Delle lesioni rilevate è necessario individuare sede, dimensioni, distanze relative, profondità, coinvolgimento eventuale della cute e della fascia del pettorale. L’esame ecografico è comunque notevolmente meno sensibile della mammografia nei carcinomi non palpabili, nonostante lo stesso venisse eseguito dopo la mammografia (quindi conoscendo anche la presenza e la sede della lesione); tale minore sensibilità persiste anche nelle donne giovani. La sensibilità dell’ecografia è risultata inoltre essere direttamente correlata non solo con le dimensioni della lesione ma anche con la frequenza della sonda utilizzata. La specificità dell’ecografia è elevata solo per le lesioni cistiche, di difficile valutazione per quelle solide essendo determinata, ancora una volta, su casistiche selezionate. Non è, in ogni caso, superiore alla mammografia. In sintesi si può suggerire che:

  • in presenza di segni inequivocabili di cisti la natura benigna è certa e non sono necessari ulteriori accertamenti, salvo l’agocentesi per motivi psicologici o di sintomatologia;
  • in presenza di segni di vegetazioni intracistica non è possibile ulteriore diagnosi differenziale tra cancro (assai raro) e benignità e necessita di completamento diagnostico con citologia ed eventuale pneumocistografia;
  • in presenza di sospetto o positività, la specificità del test è tale da costituire in genere motivo sufficiente per la biopsia chirurgica;
  • in presenza di negatività o di segni di benignità, la sensibilità del test non è tale da escludere la necessità di biopsia chirurgica suggerita da altro test;
  • l’ecografia non può essere impiegata come test di screening.

 

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